Verhuisformulier

Wilt u een verhuizing doorgeven? Maak dan gebruik van het onderstaande formulier.

Wij wijzen u erop dat deze site niet beveiligd is. U kunt wijzigingen ook telefonisch aan ons doorgeven.

Persoonsgegevens

Geslacht: *

Man

Vrouw

Voornaam: *

Tussenvoegsel:

Achternaam: *

Geboortedatum: *

Telefoonnummer: *

2e telefoonnummer:
(optioneel)

E-mailadres: *

Nieuwe adresgegevens

Straat + huisnummer: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Overige bewoners

Zijn er andere bewoners op het nieuwe adres wiens adresgegevens ook gewijzigd moeten worden? Klik op 'Persoon toevoegen' om de gegevens voor deze personen in te vullen.

Verwijderen Naam: *

Geboortedatum: *

Persoon toevoegen

Eventuele opmerkingen:

Inschrijven?

Onze praktijk is gesloten voor nieuwe inschrijvingen, omdat wij het maximum aantal patiënten hebben, waarvoor wij menen goede en verantwoorde huisartsenzorg te kunnen bieden. Huisartsenpraktijk Brand-Piek is wel geopend voor nieuwe inschrijvingen.

Nu inschrijven

Uitwisseling medische gegevens

Als u tijdens avond- nacht- of weekenduren een dokter nodig heeft, kunt u terecht bij de huisartsenpost. Het kan dan belangrijk zijn dat de dienstdoende huisarts uw medische gegevens kan bekijken. Informatie over allergieën, uw medicijnen en relevante diagnoses zijn essentieel bij het geven van goede zorg. Niet alle patiënten kennen deze informatie zelf.

Lees meer

E-consult vernieuwd

Het nieuwe systeem voor eConsulten is in gebruik genomen. Meer daarover leest u hier.